I. Típusú Diabetesz

Mi a diabétesz (cukorbetegség)?


A diabétesz olyan anyagcserezavar, amelynek következtében a cukor nem tud bejutni a sejtekbe, felhalmozódik a vérben, és a vércukorszint megemelkedik. A tartósan magas vércukor fontos szerveket (szem, vese, idegrendszer stb.) károsíthat.


A diabétesznek két fő típusát különböztetjük meg, az úgynevezett 1-es és 2-es típust.


Gyermek- és fiatalkorban az 1-es típus messze a leggyakoribb.


Sajnos ma még nem tudjuk pontosan azt, hogy mi okozza a diabéteszt. Jelenlegi ismereteink szerint a hajlam genetikailag meghatározott, de kialakulásához külső környezeti hatások is szükségesek, amelyek a feltételezések szerint egy hosszú, évekig tartó autoimmun folyamatot indítanak el, és ennek végeredménye a hasnyálmirigy inzulint termelő béta-sejtjeinek a pusztulása. Ezért a szervezetből hiányzó inzulint kívülről kell pótolni. Ma ez csak injekciók formájában (illetve inzulin-pumpával) lehetséges.


A diabéteszes gyermekek inzulinkezelése bioszintetikus, humán inzulinkészítményekkel és „inzulin-analóg”-okkal történik.


Az inzulinkészítmények prototípusa az ún. „kristályos inzulin” (vizes oldatban átlátszó folyadék). Bőr alatti beadását követően hatása átlagosan kb. 30 perc múlva kezdődik, hatásának csúcsa 1-3 óra között várható, és hatástartama 5-7 óra.


A felszívódás késleltethető, a hatástartam növelhető protamin vagy cink hozzáadásával. Ezek a preparátumok tejszerű emulziók, beadás előtt gondos keverés szükséges.


Újabban az inzulinmolekula módosításával ún. analóg inzulinkészítményeket állítottak elő. Az „ultragyors” analógok felszívódása gyorsabb, hamarabb bekerülnek a keringésbe, mint a kristályos inzulin, hatásukat azonnal ki tudják fejteni. A legújabb ún. bázis-analógok pedig a cink- és protamin-inzulinoknál egyenletesebb, elhúzódó, akár 24 órás széruminzulin-szintet biztosítanak.


A ma egyik legkorszerűbbnek tartott kezelési forma a három főétkezés előtt közvetlenül alkalmazott „ultragyors” analóg készítmény és a naponta egyszer adott bázis analóg kombinációja, ami az élettani inzulin-elválasztást hivatott utánozni: étkezés után jelentős inzulinválasz, étkezések között és éjszaka egyenletes, alacsony inzulin-elválasztás.


Hasonló az alapelve az inzulinpumpa kezelésnek is. A miniatürizált, hordozható készülék a bőr alá vezetett katéteren keresztül juttatja az inzulint a paciens szervezetébe. A folyamatos infúzió biztosítja a bázis-inzulinigényt, az étkezések előtti szükségletet pedig a gombnyomásra beadható inzulin bólus.


Azt, hogy a gyermek számára a számos inzulinkezelési lehetőség közül melyik a legalkalmasabb, a kezelőorvos határozza meg, a gondozások során, a szülővel megbeszélve.


Az inzulin felszívódását a beadott készítmény tulajdonságai mellett bizonyos fokig a bőralatti zsírszövet vastagsága, a beadás helye (a hasfal bőre alá beadott inzulin felszívódása a leggyorsabb), valamint a bőr hőmérséklete is befolyásolja, és az inzulin felszívódását a végtag keringését fokozó izommunka, illetve masszázs felgyorsíthatja.


Az inzulin beadási helyét az inzulincsomók kialakulásának megelőzésére rendszeresen változtatni kell.


Étrend, táplálkozás


A nem diabéteszes szervezetében az étkezések közötti időszakban és éjjel a hasnyálmirigy inzulintermelése egészen minimális, az étkezések alkalmával viszont az elfogyasztott táplálék mennyiségétől és összetételétől (szénhidrát-, fehérje- és zsírtartalmától) függően gyorsan fokozódik, és megakadályozza a vércukorszint jelentős vagy tartós emelkedését.


Diabétesz esetén a szervezet saját inzulintermelését injekcióval bejuttatott inzulinnal helyettesítjük, de az élettani viszonyokat nem tudjuk tökéletesen utánozni. Ebből következik, hogy a diabéteszes csak úgy képes a jelentősebb vércukorszint-emelkedést megelőzni ha


a gyorsan felszívódó és a vércukorszintet gyorsan növelő szénhidrátokat (cukrok) kiiktatja az étrendjéből;


a többi szénhidrátot (keményítő- és rosttartalmú szénhidrát) pedig többszöri étkezéssel fogyasztja el, az egyes étkezéseket úgy elosztva, hogy azok a beadott inzulin adagját és felszívódását figyelembe véve minél kisebb vércukorszint-emelkedést okozzanak.


A diabétesz kezelésének egyik alappillére az inzulin-kezelés és az étkezés összehangolása. Ettől eltekintve a diabéteszes étrend alig különbözik a nem diabéteszes étrendjétől, és normális testsúly esetén a diabéteszes egyén elfogyasztott táplálékának energiaértéke is megegyezik vagy nagyon hasonló az anyagcsere-egészségesekével, illetve a saját korábbi (a diabétesz kialakulását megelőző) energiaigényével. A jelenleg elfogadott ajánlások szerint az elfogyasztott össz-energiaérték szénhidráttartalma 50─55% (komplex és rostdús), fehérjetartalma 15─20% és zsírtartalma 25─30%.


Maximális koleszterin-bevitel <300 mg/nap (telített─telítetlen zsírsav arány = 1:1) ajánlott.


Testmozgás, sport


A diabétesz nem indokolja a testmozgás, sporttevékenység elhanyagolását, abbahagyását. Éppen ellenkezőleg, a rendszeres testmozgás az egészség megőrzésének, a jó beállításnak is szerves része.


Az izommunka azonban növelheti a hypoglykaemia veszélyét. A testmozgás során élénkebbé válik a végtagok és az egész test vérkeringése, ezáltal a beadott inzulin felszívódása is felgyorsul, az inzulin szintje a vérben nő, ami önmagában is vércukorszint-csökkentő hatású. Továbbá az izommunka, a vérből is von el cukrot. A folyamatok eredményeképpen a vércukorszint csökkenése igen jelentős lehet és hypoglykaemia alakulhat ki. A hypoglykaemia megelőzésére előre látható, tervezett tartós izommunka (pl. egész napos kirándulás) esetén a napi inzulinadagot az igénybevételtől függően szükséges csökkenteni. Mivel a hosszan tartó izommunka kimeríti az izmok glikogénraktárait és újra feltöltődésük akár fél-egy napot is igénybe vehet, a hypoglykaemia veszélye a testmozgás befejezése után is megmaradhat, és ezért még a kirándulást követő nap inzulinszükséglete is kisebb lehet a szokásosnál.


Rövidebb ideig tartó mozgást vagy sporttevékenységet megelőzően az izommunkával elégetett energia szénhidrát- és energiamennyiségének megfelelő étel elfogyasztása szükséges. Ennek mennyisége függ az izommunka intenzitásától, az egyén testméreteitől és kondíciójától is.


Miután egész napos tartós testmozgás esetén nem mindig sikerül pontosan megbecsülni a szükséges inzulinadag-csökkentés mértékét, fel kell készülni arra is, hogy szükség lesz a szénhidrátbevitel növelésére is.


Kifejezett hyperglykaemia (vércukor > 15 mmol/l) esetén az intenzív testmozgás további vércukorszint-emelkedéssel járhat! Ez elsősorban akkor következhet be, ha az inzulin bevitel nem volt elégséges, de az intenzív testmozgás egyébként is fokozza a mellékvese-velő vércukoremelő hatású hormonjainak kiáramlását.


A kezelés monitorozása


Mivel az inzulinkezeléssel csak az inzulintermelés kiesése pótolható és a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek másik fontos, ún. vércukor-érzékelő funkciójának helyreállítása vagy helyettesítése ma még nem lehetséges, az inzulinkezelés hatását rendszeresen monitorozni szükséges.


A vér és vizelet cukor-, valamint a vizelet keton tartalmának vizsgálata enzimatikus teszt-csíkok és hordozható fotométerek segítségével ma már gyermek otthonában, nyaralás idején, utazás közben stb. is kivitelezhető. A vércukorvizsgálathoz szükséges vércsepp nyeréséhez (ujjbegy, fülcimpa stb.) pedig a fájdalmat mérséklő automata szerkezeteket fejlesztettek ki.


Ma már folyamatos monitorozás is lehetséges, a bőr alá bevezetett enzim elektróda napokon keresztül képes a szövetközi folyadék cukor-koncentrációjának mérésére.


A vércukorszint hosszú távú megítélését a glikált plazmafehérjék (fruktózamin) és a glikált hemoglobin (HbA1c) mérése teszi lehetővé. A plazmafehérje-, illetve hemoglobinmolekulákhoz kötött glükóz mennyisége az átlagos vércukorszint függvénye. A fehérjék felezési idejének (néhány hét), illetve a vörösvértestek élettartamának (2─4 hónap, átlagosan 3 hónap) megfelelő időszak vércukorszintjéről visszamenőlegesen, tehát ezen glikált molekulák vizsgálatával tájékozódhatunk. A mérési eredmények a glikált plazmafehérjék és hemoglobin (HbA) százalékos arányát adják meg. Ez utóbbi egészséges egyénekben az összhemoglobin mintegy 4─6%-át teszi ki. Az a cél, hogy ez az érték diabéteszesekben is megközelítse a normális tartományt. Az úgynevezett A1c célértékek a diabétesz típusától és az életkortól is függenek. Reális célértékek kitűzése mindenkor a gondozó orvos feladata.


Hypoglykaemia


A hypoglykaemia az 1-es típusú diabétesz leggyakoribb acut komplikációja.


A hypoglykaemia leggyakoribb oka gyermekkori diabéteszben az intenzív testmozgás, izommunka, amit nem előz meg megfelelő extra energia/szénhidrát bevitel, illetve inzulindózis-csökkentés. További gyakori ok az étkezések elmulasztása, illetve az inzulin és étkezés nem megfelelő összehangolása. A fokozott testmozgás és alkoholfogyasztás együttes hatása súlyos hypoglykaemlás epizódot eredményezhet


Ketoacidosis


A ketoacidosis a diabétesz legsúlyosabb, potenciálisan életveszélyes, acut szövődménye. Gyermekkorban a ketoacidosis kifejlődését legtöbbször valamilyen bakteriális vagy vírusos fertőzés okozza. Az átlagos, mindennapi körülmények között anyagcsere-egyensúlyt biztosító inzulinkezelés ilyenkor nem képes a láz, stressz, bakteriális toxinok stb. hatására kiáramló és vércukorszintet emelő hormonok ellensúlyozására. Más szóval relatív inzulinhiány alakul ki, (ami hasonlít a diabétesz felismerését megelőző állapotra), a szervezetnek átmenetileg több inzulinra van szüksége.


Ketosis, fenyegető ketoacidosis esetén kizárólag gyorsan felszívódó inzulin készítményt adunk, a korábbinál gyakrabban, lehetőleg a has bőre alá és az inzulin felszívódását masszázzsal fokozzuk.


Mivel a ketoacidosis leggyakoribb kiváltó oka a fertőzés, diabéteszes gyermekeknél ezek időbeni és hatásos kezelése (lázcsillapítás, antibiotikum stb.) a ketoacidosis megelőzésének fontos eszköze. Az ilyenkor gyakori étvágytalanság ellenére is biztosítanunk kell (gyakori kínálás) a megfelelő szénhidrát-, folyadék- és sóbevitelt.Étvágytalan gyermeknél az inzulin elhagyása a hypoglykaemiától való félelem miatt azonban súlyos hiba, ketózishoz, ketoacidózishoz vezethet.


Megelőzés


A diabéteszes anyagcserehelyzet tartós normalizálásának jelenlegi nehézségei, költségei, mellékhatásai és diabétesz előfordulásának növekedése, valamint a késői szövődmények veszélye egyre inkább előtérbe állítják a megelőzés fontosságát. Az autoimmun folyamat korai stádiumban (amikor még normális a vércukor-szint) történő feltartóztatását célzó próbálkozások azonban sajnos mindeddig sikertelenek maradtak. Óriási erőkkel folyik a kutatás, ami egy napon bizonyosan eredményre vezet majd.


A megelőzésen kívül számos kutatócsoport és gyógyszergyár/orvosi műszergyár foglalkozik újabb inzulin-készítmények kifejlesztésével, az eddiginél tökéletesebb vércukor-érzékelők és inzulin-pumpák előállításával, az őssejt-kezelés kutatásával.


Terveink között szerepel, hogy ezekről és egyéb fejlesztésekről, felfedezésekről tájékoztassuk majd olvasóinkat.


Fontos végül azt is hangsúlyoznunk, hogy mai tudásunk szerint a diabétesz véglegesen még nem gyógyítható betegség. A médiákban és a világhálón terjesztett csodaszerek és készítmények túlnyomó többsége teljesen hatástalan, esetleg ártalmas, de egyikük sem képes a diabétesz megszüntetésére.


Ha azt a temérdek pénzt, amit a gátlástalan szélhámosok a hiszékeny betegektől illetve szüleiktől ilyen hatástalan termékekkel vagy gyógyeljárássokkal (például az úgynevezett „őssejt kezeléssel”) már eddig kicsaltak, a diabétesz orvostudományi kutatására fordították volna, már bizonyára előbbre tartanánk a diabétesz megelőzésében és kezelésében.


EZ A RÖVID ISMERTETÉS NEM HELYETTESÍTHETI A PÁCIENS-EDUKÁCIÓS KIADVÁNYOK RÉSZLETES ÉS KIMERÍTŐ ISMERETANYAGÁT!


Javasolt irodalom


Könyvek


Fövényi József – Soltész Gyula: Inzulinnal kezeltek kézikönyve. Spring Med kiadó 2009.


Békefi Dezső: Gyermekkori diabétesz – Tanácsok szülőknek és gyermekeknek. Spring Med kiadó 2007.


Blatniczky László: Cukorbeteg a gyermekünk!


Folyóiratok


Cukorbeteg Élet – folyóirat


Diabetes – folyóirat


Diabétesszel foglalkozó oldalak a világhálón


www.diabet.hu a Magyar Diabetes Társaság honlapja


www.diabetesonline.hu a Cukorbeteg Élet internetes kiadása


www.gyermekdiabetes.hu a Győri Cukorbeteg Gyermekeket Támogató Egyesület honlapja


 

Soltész Gyula


egyetemi tanár


Pécsi Tudományegyetem


Gyermekklinika